FORMULARIO DE INSCRIPCION
(Por favor use un formulario para cada participante
)
Nombre:
Apellido:
Institución:
Cargo:
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
País:
C.Postal:
Teléfono:
Fax:
E-Mail:
Acompañante(s):
Cuotas de Inscripción:
(Por Favor marque la casilla correspondiente)
Hasta el 30/7/99
Después
Delegados(a)
(Sólo miembros de FIDES)
US$ 750.00
US$ 800.00
Observador
US$ 950.00
US$ 1100.00
Acompañantes
US$ 300.00
US$ 350.00
Forma de Pago:
(Indique cual)
Cheque o giro incluído
(a favor de: Asociación Panameña de Aseguradores
Tarjeta de Crédito
AMEX
VISA
MASTER CARD
Nombre:
Número:
Vencimiento:
* Reembolso del 100% por cancelaciones solamente antes del 15 de septiembre de 1999. Se permiten cesiones a otra persona siempre que se notifique por escrito antes del 15 de octubre de 1999.
Reservación de Hotel:
Sencilla
Doble
Westin Caesar Park (5*)
$135.00
$145.00
Miramar Inter-Continental(5*)
$155.00
$175.00
Marriot (5*)
$150.00
$150.00
Radisson Royal (5*)
$135.00
$145.00
El Panamá (5*)
$130.00
$130.00
Riande Continental (5*)
$125.00
$125.00
Plaza Paitilla (5*)
$88.00
$98.00
(Más 10% de impuesto)
Preferencia Primera:
Segunda:
Fecha de llegada:
Salida:
(Incluya el valor de una noche en su pago por giro o autorización de cargo a su tarjeta de crédito, como depósito para garantizar la reserva en la fecha de llegada. Cambios en la fecha de llegada deberán notificarse por escrito al menos 48 horas antes, de lo contrario el hotel hará efectivo el depósito en la fecha originalmente indicada.)
PAGO INCLUYE:
Cuota de Inscripción
US$
Acompañante
US$
Depósito de Hotel
US$
Total
US$
